الجمعة , 27 نوفمبر 2020
الرئيسية / علاج الدوالي / أفضل طرق علاج دوالي الخصية في تركيا
 علاج دوالي الخصية في تركيا
 علاج دوالي الخصية في تركيا

أفضل طرق علاج دوالي الخصية في تركيا

 علاج دوالي الخصية في تركيا … بأفضل الاسعار 

 

لاشك أن دوالي الخصيتين من أهم الأمراض التي تؤرق الرجال وقد تمنع الإنجاب، وهناك عدة أنواع من أجل علاج دوالي الخصية في تركيا بعضها قد يحتاج إلى تدخل جراحي، والبسيط منها قد لا يستدعى كذلك والتي قدمت تركيا فيه أفضل الطرق من أجل راحة المريض،  فدوالي الخصية هو عيب خلقي في أوردة الخصية يتسبب في تمدد الأوردة، والتي يتطلب في كل حالة نوع معين من العلاج يعد أفضل طريقة بالنسبة لحالة المريض وسوف نعرفك علي ذلك من خلال تلك المقالة.

 

 

 

لعلاج دوالي الخصية والعقم في اسطنبول في أفضل المشافي الطبية المتخصصة ….

إضغط هنا وتواصل معانا على الواتساب

 

 

1- أفضل عملية دوالي خصية

 قد يختلف أفضل عملية لدوالي الخصية من شخص الي شخص فيجب إجراء الفحوصات والأشعة المقطعية والمغنطيسية لتشخيص الورم ومعالجته بأسرع وقت ممكن بطريقة التي تناسب المريض طبقاً لحالته التي تناسبه. فقد يُعد الحل الأنسب  والأفضل عند بعض المرضى المصابين بدوالي الخصية هو الجراحة الميكروسكوبية، حيث إن عدم الإسراع بالعلاج قد يؤدي في النهاية للإصابة بالعقم، وتصل نسبة عدم القدرة على الإنجاب بالنسبة للمصابين بدوالي الخصية إلى 80%.

كما أن عملية علاج دوالي الخصية بالجراحة الميكروسكوبية في تركيا سهلة نسبياً، ويمكن التحسن بعد أسبوع واحد من إجراء العملية، كما أنها تحافظ على القنوات الليمفاوية والشرايين من الأضرار، حيث تتم عملية الدوالي الميكروسكوبية بالجراحة عن طريق الجراحة الميكروسكوبية.

وتُعد نسبة نجاح عملية الدوالي مضمونة بنسبة كبيرة تصل لـ100%، ويمكن ملاحظة علامات نجاح عملية دوالي الخصية بعد أسبوعين من إجرائها، حيث يظهر تحسن ملحوظ في نوعية السائل المنوي، ويمكن التأكد بإجراء فحوصات وتحاليل كفاءة ونسبة الحيوانات المنوية، بجانب ملاحظة قلة الإفرازات الناتجة من الجرح وشفائه، وشعور بزوال الألم في منطقة الخصية، ووصول درجة حرارة الخصية وكيس الصفن لمعدلاتها الطبيعية.

كما سيجد المريض بعد إجراء العملية شعوراً بزيادة في الرغبة الجنسية، وشدة الانتصاب بعد زيادة هرمون الذكورة المسئول عن الانتصاب، بجانب تحسن الحالة البدنية والنفسية للرجل، ومع مرور الوقت تزداد حالة المريض في التحسن حيث تحتاج الخصية لبعض الوقت لتستطيع العمل بكفاءة وبشكل كامل، ولم يشعر المريض بأي الم بعد عملية دوالي الخصية.

وتعد أفضل عملية لدوالي الخصية عند بعض المرضى عن طريق المنظار، فالجراحات التّنظيرية واحدةً من الجراحات البسيطة التي تجرى تحت تخديرٍ عام، ودون الحاجة إلى بقاء المريض في المستشفى، وسبب سهولة هذه العملية هو أن الأوردة التي توجد في هذا المكان يتراوح عددها بين 2-6 أوردة فقط، أما بالنسبة لكيفية تصريف الدم من الخصية بعد القيام بعمليّة ربط الدوالي فيكون من خلال نظامين آخرين للأوردة متّصلين بكيس الصفن والخصية، وتتم الجراحة التنظيرية بإدخال أنابيب دقيقة تحمل أدوات جراحية وكاميرا خاصة لمساعدة الطبيب على رؤية الأوردة بوضوح، وبعد كل ذلك يقوم الطبيب بمعرفتك ماهي  تكلفة عملية دوالي الخصية في تركيا.

 

تكلفة عملية دوالي الخصية في تركيا
تكلفة عملية دوالي الخصية في تركيا

 

ويمكن القول أن استعمال المنظار آخر التطورات الجراحيّة في تركيا فيما يتعلق بعملية دوالي الخصيتين، ويفضّل أغلب المصابين أن تتم المعالجة باستخدام المنظار، وذلك للتّأكد من ربط جميع الأوردة الموجودة في الخصية حتى تلك الصغيرة منها مع بعضها ضمن الرّباط المخصص للحفاظ على شرايين الخصية والقنوات الليمفاوية الدقيقة لتفادي تكون القيل المائية حول الخصيتين.

 

 

 

2- اعراض دوالي الخصية اليمنى

تتعدد أعراض دوالي الخصية اليمني حيث يشعر المصاب بالألم الشديد في منطقة الخصية، وعدم الشعور بالراحة مصاحب للألم، وزيادة الألم عند الحركة أو ممارسة أي نشاط كالوقوف والجلوس والمشي، أو زيادة الألم بشكل كبير في فترة الليل، والشعور بالألم عند نوم المصاب على ظهره، بجانب الشعور بالوخز على فترات طوال اليوم، وكبر حجم الخصيتين عن المعدل الطبيعي والشعور بحرارة كبيرة في تلك المنطقة. وقد لا تكون هناك أيه أعراض لدى المريض و الأغلب أن يُكتَشَف المرض صدفةً.

 

 وفي هذه الحالة تكون هناك بعض الأعراض لدى المريض منها:

– ألم في الخصية اليمني.

 – وجود إحساس بجسم غريب داخل كيس الخصية.

– صغر حجم الخصية اليمني.

– الشعور بثقل زائد وغير طبيعي في الخصية.

وبمجرد ظهور أعراض الخصية اليمني لدي المريض يعقبها عدة مشاكل دوالي ينصح لمثل هذه الحالة الذهاب إلي تركيا للعلاج والسياحة في نفس الوقت حيث وفرت السياحه الطبية العلاجيه تركيا للمريض ذلك بأقل الأسعار.

حيث أنه من الممكن تأخر الإنجاب لدى بعض المرضى وهذا يحدث نتيجة ارتجاع الدم مما يرفع درجة حرارة الخصية ويسبب اضطرابات لدي صمامات الأوردة ويؤثر سلباً على الحيوانات المنوية وتوجد بعض النظريات الأخرى الغير مؤكدة التي قد يوضحها الطبيب للمريض دائما والذي يعرض عليه كل الأساليب الممكنة بأنه قد يحدث الحمل بعد دوالي الخصية.

ويرجع سبب اضطرابات صمامات أوردة الخصية والذي يعرف بمرض دوالي الخصية الذي يعاني منه الكثير من الرجال حول العالم، هو حبس الدم في كيس الصفن ما يرفع درجة حرارة الخصية، ويؤثر على إتمام دورها بكفاءة في إنتاج الحيوانات المنوية أو عدم إنتاجها تماماً وذلك في الحالات المتأخرة والشديدة من مرض دوالي الخصية الذي بدوره يؤثر في هرمون الذكورة (لتستوستيرون) الذي قد يؤدي لضعف انتصاب العضو الذكري لدى الرجال، وهذا ما يوضحه الطبيب للمريض، كما يوضح له ما العملية المتاحة له وإن كانت مثلا بالليزر، فيوضح له كل ما يتعلق به مثل  كم تكلفة علاج الدوالي بالليزر في تركيا التي لا تكون باهظة وغيره.

كما أن دوالي الخصية اليمنى لها تأثير على الخصوبة وترجح العديد من الدراسات أن دوالي الخصية ترتبط ارتباطًا وثيقًا بمشاكل العقم والقدرة على الإنجاب، وذلك بسبب تأثيرها على خصوبة الرجل من خلال اختلال عملية إنتاج الحيوانات المنوية فدوالي الخصية تؤثر على عدد الحيوانات المنوية المنتجة في الخصيتين، وعلى حركتها وقدرتها على أداء وظيفتها بطريقة صحيحة وتلقيح البويضات الأنثوية.

ورغم الجدل حول احتمال تأثير الدوالي على الخصية هناك عدة نظريات تشرح الفيزيولوجية المرضية لتلك الحالة وسبب تعطيلها لعملية الانطاف في الخصيتين حتى لو وجدت الدوالي في الخصية اليسرى فحسب وتم علاج الدوالي الخصية اليسرى، فمن تلك النظريات:

أن زيادة الدم في الأوردة المتضخمة حول الخصية تزيد درجة الحرارة داخلها مما يؤثر على وظيفتها الإنطافية لأنه ما هو متفق عليه طبياً أن الخصية التي تكون حرارتها عادة حوالي درجتين أقل من حرارة الجسم عامة في غاية الحساسية لأي ارتفاع في الحرارة الذي قد يعطلها ويسبب ضعفاً شديداً في عملية الانطاف، وهذه النظرية هي الأكثر قبولاً لدى الاختصاصيين.

كما أن رجوع الدم من الوريد الكلوي إلى الخصية قد يحمل مواد مضّرة من الكلية أو الغدة الفوق الكلية إلى الخصية مما قد يؤثر على وظيفتها ولكن ذلك لم يبرهن بعد. حيث أن ركود كمية عالية من الدم في الدوالي حول الخصية قد يسبب نقص الأكسجين فيها،  أو قلة الأوكسجين في أنسجتها مما يؤدي إلى تعطيلها، ولكن إلى الآن لم تثبت الدراسات صواب هذه النظرية.

 

علاج الدوالي الخصية اليسرى
علاج الدوالي الخصية اليسرى

 

وكذلك وجود الدوالي قد يقترن بتغيرات هرمونية منها انخفاض تركيز الهرمون الذكري وخلل في إفراز الهرمونات النخامية المحثه للخصية، ولكن ما هو مجهول هو إذا ما كانت هذه التغييرات بسبب أو نتيجة الخلل الفيزيولوجي المرضي الذي تسببه الدوالي.

وحديثاً أظهرت دراسة دقيقة أن سبب تأثير الدوالي على الإنطاف قد يعود إلى زيادة جريان الدم في شريان الخصية مع ارتفاع في الحرارة داخل أنسجتها وحدوث خلل في خلايا “ليدغ” المسؤولة عن إفراز الهرمون الذكري المهم بالنسبة إلى عملية الإنطاف. ويمكن القول أن أعراض دوالي الخصية اليمني تحدث بسبب تضخم الأوردة الموجودة داخل الكيس الجلدي للخصية اليمني، والذي يسمى أيضًا باسم كيس الصفن الذي يحمل الخصيتين، وتُعد من الأسباب الشائعة لنقص إنتاج الحيوانات المنوية، وانخفاض نوعيتها في بعض الحالات، الأمر الذي قد يؤدي للإصابة في العقم.

 

 

 

 

3- علاج دوالي الخصيتين في تركيا

علاج دوالي الخصيه يتوقف على درجتها ومقدار تأثيرها على نتائج السائل المنوي ومقدار الالم الموجود وحدوث مضاعفات من عدمها. فإذا كنت تعاني من أعراض مرض الدوالي، قد ينصحك طبيبك بإجراء عملية الدوالي، وهناك عدة طرق لإجراء عملية دوالي الخصية في تركيا وسوف نتعرف عليها من خلال تلك المقال. يمكن القول أن طرق علاج دوالي الخصية في تركيا متنوعة من بينها الاتي:

العلاج الجراحي: والهدف منه ربط الأوعية الدموية لوقف دمار الخصيتين وتحسين عدد الحيوانات المنوية وتحسن حركتها وشكلها.

علاج دوالي الخصية بدون جراحة: “الانصمام” يعتبر إجراء غير جراحي يقوم به أخصائي الأشعة التداخلية، وهو فعال مثل الجراحة ولكنه بمخاطر أقل ووقت أقل للتعافي، ويتم فيه إدخال القسطرة إلى الأوردة وإطلاق دعامات صغيرة من خلالها لسد الأوردة، ويتم تحت التخدير الوريدي لعمل فتحة صغيرة في الجلد بمنطقة الفخذ لتمرير القسطرة من خلالها وذلك النوع يعرف باسم  قسطرة دوالي الخصيه في تركيا.

فالإصمام عبر الجلد يُعدّ أقل استخداماً في علاج دوالي الخصيتين مقارنة بالتدخل الجراحيّ، ويتمّ علاج دوالي الخصيتين من خلال إدخال أنبوب في أحد الأوردة في المنطقة الأربية أو الرقبة لتمرير الأدوات التي يحتاجها الجراح من خلال هذا الأنبوب، ويتضمّن هذا الإجراء إدخال كاميرا صغيرة لتصوير الأوردة المتّسعة وعرضها على شاشة خاصة، وحقن تلك الأوردة بمحلول خاص يسبّب تندّب الأوردة، ممّا يؤدي إلى انسدادها وإعاقة تدفق الدم إليها وتقليل الانتفاخ.

 

 قسطرة دوالي الخصيه في تركيا
قسطرة دوالي الخصيه في تركيا

 

العلاجات المنزلية: إن كانت الدوالي لديك لا تؤثر على الخصوبة وتسبب لك عدم ارتياح بسيط فيمكنك:

1- استخدام مثبطات الالام كالاسيتامينوفين والايبوبروفين.

 2- ارتداء داعم الرياضين الذى يفيد في تقليل الألم.

ويمكن القول أنه لا يحتاج جميع المرضى المصابين بدوالي الخصيتين إلى علاج في كثير من الأحيان، فقد يحتاج بعض المرضى إلى العلاج خاصة في حال تأثير دوالي الخصيتين في القدرة على الإنجاب، وكذلك المرضى الذين يعانون من بعض المشاكل كالألم، أو ضمور الخصية، أو الذين تكون نتائج تحليل السائل المنويّ لديهم غير طبيعيّة يحتاجون إلى العلاج أيضاً.

 ويهدف العلاج إلى إغلاق الوريد المنتفخ لإعادة توجيه مجرى الدم إلى الأوردة الطبيعية، الذي يحسن من شكل دوالي الخصية الذي يسبب ازعاج نفسي للمريض وقد يتضمن علاج دوالي الخصيتين ما يلي:

الجراحة المفتوحة: يتمّ إجراء هذه العملية من خلال عمل شق جراحيّ بعد استخدام مخدّر عام أو مخدّر موضعي في المنطقة الأربية أو البطن للوصول إلى الأوردة التي تزوّد الخصيتين بالدم، ومن الجدير بالذكر أنّ المضاعفات التي يمكن أن تحدث بعد الجراحة المفتوحة تُعدّ قليلة جداً، وقد تكون محصورة بالألم البسيط الذي يستمرّ لعدّة أيام أو أسابيع، ويمكن علاج الألم بعد الجراحة المفتوحة باستخدام المسكنات لفترة محدودة بعد الجراحة، ويُعزى انخفاض مضاعفات الجراحة المفتوحة إلى تطور استخدام المجهر الجراحيّ والذي يحد من مخاطر عملية الخصية، كما يمكن للجراح من رؤية منطقة العلاج بشكل أفضل أثناء الجراحة.

وتجدر الإشارة إلى أنّه قد يطلب من الرجل تجنّب الجماع لفترة من الزمن يحدّدها الطبيب، وممّا ينبغي التنويه إليه أنّ تحسن نوعية الحيوانات المنويّة قد يستغرق عدّة أشهر بعد الخضوع للجراحة.

 

 ما هي عملية دوالي الخصيه

 إذا كنت تعاني من دوالي الخصية فقد يطرأ ببالك عدة اسئلة منها ماهي عملية دوالي الخصية، وماهي مضاعفتها، ومتي تحتاج لها، فيمكننا أن نعرفك علي أهم المعلومات لذلك من خلال ذلك المقال:

 

فهناك عدة طرق لعملية دوالي الخصية منها:

– عن طريق الأشعة التداخلية من خلال حقن الوريد بالقسطرة حيث يتم إدخال القسطرة للوريد المصاب من خلال فتحة صغيرة في الذراع أو الفخذ أو الرقبة  بتوجيهها تحت الأشعة ويتم غلق الوريد المتسبب في الدوالي إما بالملفات الحلزونية المعدنية أو من خلال حقن مادة صمغية تعمل على غلق هذا الوريد كل ذلك تحت مخدر موضعي، كما أن  تكلفة عملية دوالي الخصية بالأشعة التداخلية غير مكلفة في تركيا مقارناً بدول الأخرى، ويستطيع المريض الخروج بعد ساعة واحدة فقط، كما يمكنه العودة إلى العمل وممارسة  حياته بشكل طبيعي من اليوم التالي للقسطرة.

– إجراء العملية بواسطة التنظير في جوف البطن فقد تكون خطيرة وذا مضاعفات وخيمة كتمزق الشرايين والأوردة في الحوض أو رضخ الامعاء إذا لم تجر على يد خبير في تلك العمليات الدقيقة وليس لها أية منافع ومميزات خاصة تجعلها تتفوق على الوسائل الأخرى ولا يستعملها إلا القليل من الإخصائيين في هذا الحقل.

وبناء على دراسات عديدة في جراحة الدوالي على مئات المرضى في تركيا تبين أن أفضل وسيلة جراحية هي الجراحة المجهرية التي يتم اجراءها بواسطة شق صغير في أسفل المنطقة الأربية لا يتعدى 3- 4سم، وبمساعدة المجهر الجراحي الذي يساعد على كشف الأوردة والشرايين والأوعية اللمفية حول الحبل المنوي بدقة وربط الأوردة فحسب بدون مس الأوعية الأخرى، وفشل تلك العملية التي تتطلب خبرة واسعة في الجراحة المجهرية لا يتعدى 5,0% بينما فشل الوسائل الأخرى الجراحية يتراوح بين 5% إلى 15% وأنها لا تسبب حصول أدرة أو كيس ماء حول الخصية الذي قد يحصل عادة بنسبة 3% إلى 39% بعد استعمال الطرق الجراحية الأخرى، وأنها تساعد على المحافظة على الشرايين التناسلية والأوعية اللمفية في أغلبية الحالات، ويمكنه إجراء هذه العملية تحت بنج موضعي في بعض الحالات وبدون أي ضرورة للاستشفاء

 

ومن مضاعفات عملية دوالي الخصية التي تحدث ما بعد عملية دوالي الخصية:

– حدوث جلطات في الأوردة.

 – ضمور الخصية.

– الإصابة بالالتهابات.

– إصابة الأوعية الدموية المجاورة أثناء الجراحة.

 – فشل الجراحة ورجوع الدوالي مرة أخرى.

وبعد عملية دوالي الخصية بأسبوع يمكن العودة لممارسة الجماع، ولا يوجد محاذير بعد العملية غير تجنب المجهود الزائد أو الجماع في أول أسبوع بعد الجراحة، حتي لا يحدث مضاعفات عملية دوالي الخصية بالنسبة للمريض. وأما بالنسبة إلى العلاج غير الجراحي لابد من توقف الجماع اسبوعين والراحة التامة وعدم الوقوف كثيرا وتجنب المجهود الزائد، والذي يتم بإدخال وشمة أو بلون أو مواد أخرى مصلّبة في تلك الأوردة وذلك تحت المراقبة الشعاعية في مركز الأشعة بدون الحاجة إلى الاستشفاء مع مضاعفات نادرة وغير خطيرة منها التفاعل الأرجي للصبغة أو ثقب أو انفساخ إحدى تلك الأوردة مع حصول نزيف، ونتائجها جيدة تصل إلى حوالي 69%. بعد العملية

 

 

 

 

4- اسباب دوالي الخصية

تحدث دوالي الخصيتين بسبب توسع الأوردة الدموية داخل كيس الصفن وتضخمها نتيجة حدوث خلل في صمامات الأوردة التي تقع داخل كيس الصفن فوق الخصيتين مباشرة، وتنظم تدفق الدم من الخصيتين وإليهما، ويؤدي اضطراب التدفق الطبيعيّ للدم إلى ارتداده، الأمر الذي يسبّب توسع الأوردة الدمويّة وانتفاخها، وتصيب دوالي الخصيتين رجلاً واحداً من بين ستة رجال، وتُعدّ أكثر شيوعاً لدى الذكور الأصغر سنّاً وخاصة أولئك الذين تتراوح أعمارهم بين 15-25 عاماً فقد يصابوا بدوالي الخصية من النوع الأول أو  دوالي الخصية اليسرى من الدرجة الثالثة.

 إذ إنّ دوالي الخصيتين تُعدّ مشكلة شائعة خلال فترة البلوغ، نظراً لأنّ الخصيتين يبدآن بالنمو السريع الذي يزيد من حاجتهما إلى زيادة تدفق الدم، ومن الملاحظ أن 85% من المرضى يعانون من تضخم الأوردة في الخصية اليسرى. وفي كثير من الأحيان لا تسبب دوالي الخصيتين مضاعفات خطيرة، إلّا أنها قد تسبّب العقم في بعض الأحيان نتيجة انخفاض عدد الحيوانات المنويّة وتدني جودتها، ويُعزى ذلك إلى ضعف التروية الدمويّة الناجم عن دوالي الخصيتين، وارتفاع درجة حرارة الخصيتين الذي يؤثر في إنتاج الحيوانات المنويّة وجودتها.

ويمكن تشخيص الإصابة بدوالي الخصيتين لتحديد طرق علاج دوالي الخصية من خلال إجراء اختبار للخصية أثناء وقوف الرجل من خلال الفحص البصري للكتل أو النتوءات غير الطبيعيّة في الخصيتين، كما يقوم الطبيب بتحسن الخصيتين والمنطقة المحيطة بهما للتأكد من عدم وجود مشاكل صحيّة أخرى، إضافة إلى تقييم حجم الخصية ووزنها وموضعها، كما يتمّ فحص الحبل المنويّ للتأكد من عدم وجود أيّ من المشاكل الصحيّة، وقد يحتاج الطبيب في بعض الحالات لإجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية لقياس تدفق الدم والتعرف على الأوردة المتوسّعة، وهل يمكن  رجوع الدوالي بعد عملية القسطرة ام لا.

 

ما هي العوامل المحفزة للإصابة بدوالي الخصية؟

وهنا تكون الإجابة أنه ليس هناك عوامل معروفة ومؤكدة بحثياً كمسببات للإصابة بدوالي الخصية، ورغم أن كثير من الثقافات العربية وغير العربية ينتشر فيها بعض العوامل الافتراضية المسببة لدوالي الخصية مثل الاستمناء والعمل الشاق وحمل الأثقال، لكن يبقى كل هذا دون دليل مؤكد علمياً على علاقته بدوالي الخصية.

فلا يمكن تحديد الأسباب المباشرة والرئيسة لحدوث الدوالي في الخصيتين، لكن هناك مجموعة من الأسباب والعوامل التي تُساهم في حدوث دوالي الخصيتين، ومنها:

– عدم تحرك الدّم عبر الأوردة بطريقة صحيحة، فيبدأ الدّم بالتجمع في الوريد، مما يؤدي إلى توسع الأوردة توّسع أو تلف الصمامات الموجودة في الحبال المنوية، والتي تحمل الدّم من وإلى الخصيتين.

– تلف الوريد المنوي والأوردة الأخرى في الخصية.

– زيادة الوزن: لأن الوزن الزائد قد يزيد من الضغط الواقع على الخصيتين، ويزيد فرصة الإصابة بدوالي الخصية.

– الأورام في منطقة البطن، مثل أورام الكلى، التي تزيد من الضغط على الخصيتين، وقد تتسبب بانسداد بعض الأوردة في الخصيتين.

وختاما: يمكن القول أن هناك عدة طرق للتخلص من دوالي الخصية في تركيا بعضها جراحي، وأخرى عن طريق الأشعة التداخلية عن طريق الليزر وهى أفضل الطرق لإجراء جراحة الدوالي من ناحية تحسن السائل المنوي بعد الجراحة، واحتمالية حدوث الإنجاب في بعض الحالات، وتُعد نسبة نجاح عملية الدوالي مضمونة بنسبة كبيرة، والتي تتلاش من بعدها اي الألم بالنسبة للمريض.

 

 

 

 

 

المصدر | الموثوق 

عن موثوق

شاهد أيضاً

مراكز علاج الدوالي في تركيا

مراكز علاج الدوالي في تركيا المتخصصة في إجراء عمليات دوالي الخصية

تعرف معنا على أهم مراكز علاج الدوالي في تركيا …   نسبة كبيرة من الناس …

اترك تعليقاً

لن يتم نشر عنوان بريدك الإلكتروني.